Vragenlijst
Iedere vraag dient beantwoord te worden met ja of nee.
1. Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie. ernstige hyperventilatie.
flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen? 2. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen? 3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor
een psychiatrische stoornis. een hersenziekte of een ziekte van
het zenuwstelsel? 4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol,
geneesmiddelen, drugs of ander geestverruimende of bedwelmende
middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling
geweest? 5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor
inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde
bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie
ondergaan? 6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van
een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten,
beperkt of afwezig is? 7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van
een been of voet. dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt
of afwezig is? 8a.Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één
of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen? b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van
een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling
van de ogen ondergaan? 9. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid
kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen,
antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen
en dergelijke? 10. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen
van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale
voorzieningen nodig zijn?
Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te
hebben beantwoord. Woonplaats
datum
Handtekening
Let op !!!
Als een of meer van de vragen met "ja" wordt beantwoord,
moet op de achterzijde van het formulier een aantekening worden
gesteld door een arts, waaruit de aard en de ernst van de afwijking
blijken.
|